Рандомизированное исследование II фазы показало, что у людей, начавших антиретровирусную терапию на раннем этапе, два длительно действующих широко нейтрализующих антитела способны отсрочить рикошет вируса в период аналитического прерывания лечения и позволить части из них дольше сохранять контроль без терапии. Особенности резистентности рикошетного вируса и исходное иммунное состояние совместно объясняют это различие.
Предпосылки исследования
Антиретровирусная терапия (АРТ) препятствует распространению ВИЧ, но не способна элиминировать латентный резервуар вируса. Эти провирусы, интегрированные в покоящиеся CD4+ T-клетки памяти, при прекращении терапии могут вновь запустить системную инфекцию.
В резервуаре присутствуют как интактные, так и дефектные провирусы. Интактный резервуар при длительной терапии убывает крайне медленно, с периодом полураспада около 4,5 лет. Как добиться более позднего рикошета вируса после прекращения терапии — ключевой вопрос исследований по излечению.
Ряд предыдущих небольших исследований указывал на то, что терапия широко нейтрализующими антителами (bNAb) может ускорять элиминацию инфицированных клеток и отсрочивать рикошет. Однако рандомизированных двойных слепых контролируемых доказательств не хватало, а закономерности эволюции рикошетного вируса оставались неясными.
Цель исследования
Исследование RIO — это продолжающееся двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование на людях II фазы. В исследование включены 68 мужчин, все начали АРТ на стадии первичной или ранней инфекции.
Участники были рандомизированы 1:1: группа A получала две дозы длительно действующих bNAb 3BNC117-LS и 10-1074-LS, группа B получала физиологический раствор, после чего проводилось аналитическое прерывание лечения (ATI).
Основные клинические конечные точки были опубликованы отдельно и показали, что в группе bNAb рикошет вируса значительно отсрочен, а время контроля без терапии увеличено. В данной работе сообщается о предспецифицированном вторичном анализе и exploratorном анализе, сосредоточенных на составе вирусного резервуара, чувствительности к антителам и их связи с динамикой рикошета.
Методы исследования (кратко)
Исследователи собирали мононуклеарные клетки периферической крови до вмешательства и оценивали размер резервуара двумя методами — ddPCR и Q4PCR. ddPCR более чувствителен, но не позволяет подтвердить последовательность; Q4PCR позволяет напрямую определить, является ли провирус интактным, но обладает меньшей чувствительностью.
Для последовательностей оболочки (env) из резервуара и из рикошетного вируса исследователи конструировали псевдовирусы и в клетках TZM-bl определяли их чувствительность к нейтрализации аутологичным IgG, 3BNC117 и 10-1074.
Одновременно сравнивали количество интактных и дефектных провирусов на исходном уровне и перед рикошетом, а также анализировали связь времени до рикошета с исходной чувствительностью к антителам с помощью модели пропорциональных рисков Кокса. Следует отметить, что анализ активности аутологичных антител не был предспецифицирован протоколом и относится к exploratorным анализам.
Ключевые результаты
Исходный размер резервуара в двух группах был сходным. Геометрические средние интактных провирусов по данным ddPCR составили 8,58 и 6,94 на миллион CD4+ T-клеток соответственно, различия не были статистически значимыми.
Рикошетный вирус редко перекрывался с доминирующими интактными клонами резервуара. Из 33 интактных латентных клонов у 9 участников контрольной группы лишь 2 совпали с рикошетными последовательностями. Это явление невозможно полностью объяснить подавлением аутологичными антителами.
Ключевое различие проявилось в отборе резистентности. В группе A геометрическое среднее IC80 рикошетного вируса к 10-1074 возросло с 0,09 в резервуаре до 14,7 µg/ml, большинство были полностью резистентны (P<0,001). А по 3BNC117 различия не достигли значимости (P=0,53).
Исходная активность аутологичных антител была связана с контролем без терапии. В группе A у 6 участников с аутологичной нейтрализующей активностью среднее время от прекращения терапии до возобновления АРТ составило 108 недель, у остальных 13 — лишь 27,5 недели (P=0,008). Чувствительность исходного резервуара к 10-1074 значимо коррелировала со временем без терапии (r=−0,79).
Что касается динамики резервуара, в группе A интактные провирусы после терапии bNAb значительно уменьшились, оценённый период полураспада составил 36 недель; дефектные провирусы не изменились. В группе B измеримых изменений резервуара не наблюдалось.
Новизна и прорыв
Это первое исследование на людях, в рамках двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого дизайна системно охарактеризовавшее эволюцию рикошетного вируса и динамику резервуара во время терапии bNAb.
Исследование предполагает, что рикошет чаще происходит в состоянии «функциональной монотерапии» — вирус ускользает от 10-1074, тогда как концентрация 3BNC117 уже снизилась до субтерапевтического уровня. Это объясняет, почему даже при комбинации антител возникают прорывы.
Что ещё важнее, исследование связывает исходный гуморальный иммунитет с экспозицией длительно действующих антител, указывая на то, что они совместно формируют динамику рикошета после прекращения терапии, а не определяются единственным фактором.
Практическое значение
Для клиники эти результаты поддерживают изучение стратегий комбинации антител в популяции с ранним началом лечения и указывают на то, что исходные аутологичные антитела и состояние CD8+ T-клеток могут служить потенциальными показателями для стратификации.
Для трансляционных исследований ускоренное убывание интактного резервуара, хотя и является корреляционным наблюдением, даёт подсказку на людях о том, «способны ли антитела изменять резервуар». Исследование также указывает, что масштаб изменений резервуара недостаточен для объяснения различий во времени до рикошета.
Ограничения также очевидны: у 33 участников из-за слишком малого резервуара не удалось получить последовательности, отбор проб ограничен периферической кровью, и все участники были мужчинами, преимущественно белыми, поэтому экстраполяция выводов требует осторожности.
Заключение и размышления
Исследование RIO показало, что длительно действующие bNAb позволяют значительной части пациентов с ранним началом лечения достичь более длительного контроля без терапии, а исходный аутоиммунный статус и чувствительность к антителам являются важными коррелирующими факторами. Рикошет — не случайное событие, а результат отбора вируса под давлением антител.
Если отсрочка рикошета в большей степени зависит от уже имеющегося у хозяина гуморального иммунитета, то не будет ли предварительное усиление этого иммунитета с помощью вакцины или иммуномодуляции эффективнее, чем простое увеличение дозы антител? Возможно, это вопрос, на который стоит ответить на следующем этапе исследований.
